Dichiarazione a cura della donna accompagnata

La comunicazione può essere precedente o entro le 48 ore successive all'ingresso in area ZTL

Nome ■

Cognome ■

Residente/domiciliata in via ■

Num.Civ. ■

Telefono ■

Indirizzo di e-mail ■

essendo

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

dichiaro che in data ■

/ /

Nella seguente fascia oraria ■

Attenzione alla corrispondenza tra data e orario. La fascia oraria scelta si riferisce alla data sopra indicata. ESEMPIO, esco al sabato sera e vengo riaccompagnata a casa alle ore 2, la data da riportare e' quella di domenica.

20.00 - 24.00
00.01 - 06.00

- ■

sono stata accompagnata, presso il mio domicilio
saro' accompagnata, presso il mio domicilio

con il veicolo targato ■

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