Dichiarazione a cura della donna accompagnata

La comunicazione può essere precedente o entro le 48 ore successive all'ingresso in area ZTL

Nome (Obbligatorio)

Cognome (Obbligatorio)

Residente/domiciliata in via (Obbligatorio)

Num.Civ. (Obbligatorio)

Telefono (Obbligatorio)

Indirizzo di e-mail (Obbligatorio)

essendo

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

dichiaro che in data (Obbligatorio)

/ /

Nella seguente fascia oraria (Obbligatorio)

Attenzione alla corrispondenza tra data e orario. La fascia oraria scelta si riferisce alla data sopra indicata. ESEMPIO, esco al sabato sera e vengo riaccompagnata a casa alle ore 2, la data da riportare è quella di domenica.

23.00 - 24.00
00.01 - 03.00
03.01 - 05.00

- (Obbligatorio)

sono stata accompagnata, presso il mio domicilio
saro' accompagnata, preso il mio domicilio

con il veicolo targato (Obbligatorio)

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