Modulo di Richiesta

Museo Civico D'Arte

Richiedente

nome e cognome ■

luogo e data di nascita ■

nazionalità ■

residenza

telefono/fax ■

e-mail ■

professione ■

ditta o istituto di appartenenza ■

partita IVA / codice fiscale ■

Motivo della richiesta ■

Precisare la destinazone della riproduzione e, in caso di pubblicazione, indicare il titolo del volume, l'autore o i curatori, l'editore, il numero di copie e i paesi di distribuzione

caratteri ancora disponibili

Riproduzioni richieste ■

indicare un soggetto, formato, b/n o colore, se stampa da negativi del Museo o da negativi da eseguire; se in formato digitale precisare risoluzione e supporto

caratteri ancora disponibili

Accettazione ■

per accettazione delle norme che regolano l'uso delle riproduzioni concesse all'Archivio Fotografico

Accetto

Museo Civico d'Arte

V.le Vittorio Veneto, 5 - 41100 Modena

tel. 059.203.3100-3122 - fax 059.203.3110